habari

Upandikizaji wa mapafu ni tiba inayokubalika kwa ugonjwa wa juu wa mapafu. Katika miongo michache iliyopita, upandikizaji wa mapafu umefanya maendeleo ya ajabu katika uchunguzi na tathmini ya wapokeaji wa upandikizaji, uteuzi, uhifadhi na ugawaji wa mapafu ya wafadhili, mbinu za upasuaji, usimamizi baada ya upasuaji, udhibiti wa matatizo, na ukandamizaji wa kinga.

Katika zaidi ya miaka 60, upandikizaji wa mapafu umebadilika kutoka kwa matibabu ya majaribio hadi matibabu ya kawaida yanayokubalika ya ugonjwa wa mapafu unaohatarisha maisha. Licha ya matatizo ya kawaida kama vile ulemavu wa msingi wa kupandikiza, ugonjwa sugu wa kupandikiza mapafu (CLAD), kuongezeka kwa hatari ya magonjwa nyemelezi, saratani, na matatizo sugu ya kiafya yanayohusiana na ukandamizaji wa kinga, kuna ahadi ya kuboresha maisha ya mgonjwa na ubora wa maisha kupitia uteuzi wa mpokeaji anayefaa. Wakati upandikizaji wa mapafu unazidi kuwa wa kawaida kote ulimwenguni, idadi ya operesheni bado haiendani na mahitaji yanayokua. Ukaguzi huu unaangazia hali ya sasa na maendeleo ya hivi majuzi katika upandikizaji wa mapafu, pamoja na fursa za siku zijazo za utekelezaji mzuri wa tiba hii yenye changamoto lakini inayoweza kubadilisha maisha.

Tathmini na uteuzi wa wapokeaji watarajiwa
Kwa sababu mapafu ya wafadhili yanayofaa ni machache, vituo vya kupandikiza vinahitajika kimaadili ili kutenga viungo vya wafadhili kwa wapokeaji watarajiwa ambao wana uwezekano mkubwa wa kupata manufaa kamili kutokana na upandikizaji. Ufafanuzi wa kitamaduni wa wapokeaji kama hao ni kwamba wanakadiriwa kuwa zaidi ya 50% ya hatari ya kufa kutokana na ugonjwa wa mapafu ndani ya miaka 2 na nafasi kubwa ya 80% ya kuishi miaka 5 baada ya kupandikizwa, ikizingatiwa kuwa mapafu yaliyopandikizwa yanafanya kazi kikamilifu. Dalili za kawaida za upandikizaji wa mapafu ni ugonjwa wa pulmonary fibrosis, ugonjwa sugu wa kuzuia mapafu, ugonjwa wa mishipa ya pulmona, na cystic fibrosis. Wagonjwa wanatajwa kulingana na kupungua kwa kazi ya mapafu, kupungua kwa kazi ya kimwili, na maendeleo ya ugonjwa licha ya matumizi ya juu ya dawa na matibabu ya upasuaji; Vigezo vingine maalum vya ugonjwa pia vinazingatiwa. Changamoto za ubashiri zinasaidia mikakati ya rufaa ya mapema ambayo inaruhusu ushauri bora wa faida ya hatari ili kuboresha ufanyaji maamuzi wa pamoja na fursa ya kubadilisha vizuizi vinavyowezekana kwa matokeo ya mafanikio ya upandikizaji. Timu ya fani nyingi itatathmini hitaji la upandikizaji wa mapafu na hatari ya mgonjwa ya matatizo ya baada ya kupandikizwa kutokana na matumizi ya dawa za kukandamiza kinga, kama vile hatari ya maambukizo yanayoweza kutishia maisha. Uchunguzi wa kutofanya kazi kwa viungo vya ziada vya mapafu, utimamu wa mwili, afya ya akili, kinga ya utaratibu na saratani ni muhimu. Tathmini mahususi za mishipa ya moyo na ubongo, utendakazi wa figo, afya ya mfupa, utendakazi wa umio, uwezo wa kisaikolojia na usaidizi wa kijamii ni muhimu, huku uangalifu ukichukuliwa ili kudumisha uwazi ili kuepuka ukosefu wa usawa katika kuamua kufaa kwa upandikizaji.

Sababu nyingi za hatari ni hatari zaidi kuliko sababu moja za hatari. Vizuizi vya jadi vya upandikizaji ni pamoja na uzee, kunenepa kupita kiasi, historia ya saratani, ugonjwa mbaya, na magonjwa ya kimfumo yanayoambatana, lakini mambo haya yamepingwa hivi karibuni. Umri wa wapokeaji unaongezeka kwa kasi, na kufikia 2021, 34% ya wapokeaji nchini Marekani watakuwa na umri wa zaidi ya miaka 65, jambo linaloonyesha msisitizo unaoongezeka wa umri wa kibayolojia juu ya umri wa mpangilio. Sasa, pamoja na umbali wa kutembea wa dakika sita, mara nyingi kuna tathmini rasmi zaidi ya udhaifu, inayozingatia hifadhi ya kimwili na majibu yanayotarajiwa kwa mafadhaiko. Udhaifu unahusishwa na matokeo mabaya baada ya kupandikizwa kwa mapafu, na udhaifu kawaida huhusishwa na muundo wa mwili. Mbinu za kuhesabu fetma na muundo wa mwili zinaendelea kubadilika, zikizingatia kidogo juu ya BMI na zaidi juu ya maudhui ya mafuta na misuli ya misuli. Zana zinazoahidi kuhesabu kuyumba, oligomyosis, na uthabiti zinatengenezwa ili kutabiri vyema uwezo wa kupona baada ya upandikizaji wa mapafu. Kwa ukarabati wa mapafu kabla ya upasuaji, inawezekana kurekebisha muundo wa mwili na upungufu, na hivyo kuboresha matokeo.

Katika kesi ya ugonjwa mbaya sana, kuamua kiwango cha upungufu na uwezo wa kupona ni changamoto hasa. Kupandikiza kwa wagonjwa wanaopata uingizaji hewa wa mitambo hapo awali kulikuwa nadra, lakini sasa kunazidi kuwa kawaida. Kwa kuongeza, matumizi ya usaidizi wa maisha ya ziada kama matibabu ya mpito kabla ya kupandikiza yameongezeka katika miaka ya hivi karibuni. Maendeleo ya teknolojia na upatikanaji wa mishipa yamewezesha wagonjwa wenye ufahamu, waliochaguliwa kwa uangalifu wanaopata usaidizi wa maisha ya ziada ili kushiriki katika taratibu za kibali na ukarabati wa kimwili, na kufikia matokeo baada ya upandikizaji sawa na wale wa wagonjwa ambao hawakuhitaji msaada wa maisha ya extracorporeal kabla ya kupandikiza.
Ugonjwa wa kimfumo unaoambatana hapo awali ulizingatiwa kuwa ukinzaji kabisa, lakini athari yake kwa matokeo ya baada ya upandikizaji lazima sasa itathminiwe mahususi. Ikizingatiwa kwamba ukandamizaji wa kinga unaohusiana na upandikizaji huongeza uwezekano wa kurudi tena kwa saratani, miongozo ya mapema juu ya ugonjwa mbaya uliokuwepo ulisisitiza hitaji la wagonjwa kuwa bila saratani kwa miaka mitano kabla ya kuwekwa kwenye orodha ya kungojea ya upandikizaji. Hata hivyo, kadiri matibabu ya saratani yanavyokuwa na ufanisi zaidi, sasa inashauriwa kutathmini uwezekano wa kurudia saratani kwa msingi mahususi wa mgonjwa. Ugonjwa wa mfumo wa kinga mwilini kijadi umezingatiwa kuwa haukubaliki, mtazamo ambao ni wa shida kwa sababu ugonjwa wa mapafu uliokithiri huelekea kupunguza muda wa kuishi wa wagonjwa kama hao. Miongozo hiyo mipya inapendekeza kwamba upandikizaji wa mapafu unapaswa kutanguliwa na tathmini ya ugonjwa unaolengwa zaidi na matibabu ili kupunguza udhihirisho wa magonjwa ambayo yanaweza kuathiri matokeo, kama vile matatizo ya umio yanayohusiana na scleroderma.
Kingamwili zinazozunguka dhidi ya aina mahususi za HLA zinaweza kufanya baadhi ya wapokeaji waweze kuwa mzio wa viungo mahususi vya wafadhili, hivyo kusababisha muda mrefu wa kusubiri, kupunguza uwezekano wa kupandikizwa, kukataliwa kwa kiungo kali, na hatari kubwa ya CLAD. Hata hivyo, baadhi ya upandikizaji kati ya kingamwili za wapokeaji na aina za wafadhili zimepata matokeo sawa na taratibu za kupunguza hisia kabla ya upasuaji, ikiwa ni pamoja na kubadilishana plasma, immunoglobulini ya mishipa, na matibabu ya seli za B.

Uchaguzi na matumizi ya mapafu ya wafadhili
Utoaji wa viungo ni kitendo cha kujitolea. Kupata kibali cha wafadhili na kuheshimu uhuru wao ni mambo muhimu zaidi ya kimaadili. Mapafu ya wafadhili yanaweza kuharibiwa na kiwewe cha kifua, CPR, aspiration, embolism, jeraha linalohusiana na uingizaji hewa au maambukizi, au jeraha la nyurojeni, kwa hivyo mapafu mengi ya wafadhili hayafai kwa upandikizaji. ISHLT (Jumuiya ya Kimataifa ya Kupandikiza Moyo na Mapafu)
Upandikizaji wa Mapafu hufafanua vigezo vya wafadhili vinavyokubalika kwa ujumla, ambavyo hutofautiana kutoka kituo cha kupandikiza hadi kituo cha kupandikiza. Kwa kweli, wafadhili wachache sana wanakidhi vigezo "bora" vya mchango wa mapafu (Mchoro 2). Kuongezeka kwa matumizi ya mapafu ya wafadhili kumefikiwa kupitia kulegeza masharti ya wafadhili (yaani, wafadhili ambao hawafikii viwango bora vya kawaida), tathmini ya uangalifu, utunzaji wa wafadhili, na tathmini ya ndani (Mchoro 2). Historia ya uvutaji sigara unaofanywa na wafadhili ni sababu ya hatari kwa mpokeaji kushindwa kufanya kazi vizuri kwa pandikizi, lakini hatari ya kifo kutokana na utumiaji wa viungo hivyo ni ndogo na inapaswa kupimwa dhidi ya matokeo ya kifo cha kungoja kwa muda mrefu kwa mapafu ya wafadhili kutoka kwa mvutaji sigara kamwe. Matumizi ya mapafu kutoka kwa wafadhili wakubwa (walio zaidi ya miaka 70) ambao wamechaguliwa kwa umakini na hawana sababu nyingine za hatari wanaweza kupata matokeo sawa ya kuishi na utendaji wa mapafu kama yale kutoka kwa wafadhili wachanga.

Utunzaji unaofaa kwa wafadhili wengi wa viungo na kuzingatia uwezekano wa mchango wa mapafu ni muhimu ili kuhakikisha kuwa mapafu ya wafadhili yana uwezekano mkubwa wa kufaa kwa ajili ya kupandikizwa. Ingawa ni mapafu machache yanayotolewa kwa sasa yanakidhi ufafanuzi wa kimapokeo wa pafu bora la wafadhili, kulegeza kigezo zaidi ya vigezo hivi vya kitamaduni kunaweza kusababisha utumizi mzuri wa viungo bila kuathiri matokeo. Mbinu sanifu za kuhifadhi mapafu husaidia kulinda uadilifu wa chombo kabla ya kupandikizwa kwa mpokeaji. Viungo vinaweza kusafirishwa hadi kwenye vituo vya kupandikiza chini ya hali tofauti, kama vile uhifadhi wa cryostatic au upenyezaji wa mitambo kwenye hypothermia au joto la kawaida la mwili. Mapafu ambayo hayazingatiwi kuwa yanafaa kwa ajili ya upandikizaji mara moja yanaweza kutathminiwa kimalengo zaidi na yanaweza kutibiwa kwa upenyezaji wa mapafu ya ndani (EVLP) au kuhifadhiwa kwa muda mrefu zaidi ili kushinda vizuizi vya shirika vya upandikizaji. Aina ya upandikizaji wa mapafu, utaratibu, na usaidizi wa ndani ya upasuaji hutegemea mahitaji ya mgonjwa na uzoefu na mapendekezo ya daktari wa upasuaji. Kwa wapokeaji wa uwezekano wa kupandikizwa kwenye mapafu ambao ugonjwa wao hudhoofika sana wanapongojea upandikizaji, usaidizi wa maisha nje ya mwili unaweza kuchukuliwa kama matibabu ya mpito kabla ya kupandikiza. Matatizo ya mapema baada ya upasuaji yanaweza kujumuisha kutokwa na damu, kizuizi cha njia ya hewa au anastomosis ya mishipa, na maambukizi ya jeraha. Uharibifu wa ujasiri wa phrenic au vagus kwenye kifua unaweza kusababisha matatizo mengine, yanayoathiri kazi ya diaphragm na utupu wa tumbo, kwa mtiririko huo. Pafu la wafadhili linaweza kuwa na jeraha la papo hapo la mapema baada ya kupandikizwa na kupenyeza tena, yaani, kushindwa kufanya kazi kwa msingi kwa kupandikizwa. Ina maana kuainisha na kutibu ukali wa uharibifu wa msingi wa pandikizi, ambao unahusishwa na hatari kubwa ya kifo cha mapema. Kwa sababu uharibifu unaowezekana wa mapafu ya wafadhili hutokea ndani ya saa chache baada ya jeraha la awali la ubongo, udhibiti wa mapafu unapaswa kujumuisha Mipangilio ifaayo ya uingizaji hewa, upanuzi wa alveolar, bronchoscopy na aspiration na lavage (kwa sampuli za utamaduni), udhibiti wa maji ya mgonjwa, na marekebisho ya nafasi ya kifua. ABO inawakilisha kundi la damu A, B, AB na O, CVP inawakilisha shinikizo la vena ya kati, DCD inawakilisha mtoaji wa mapafu kutokana na kifo cha moyo, ECMO inawakilisha oksijeni ya utando wa nje ya mwili, EVLW inawakilisha maji ya mapafu yaliyo nje ya mishipa, PaO2/FiO2 inawakilisha uwiano wa shinikizo la ateri la oksijeni kwa sehemu ya oksijeni ya kuvuta pumzi, shinikizo la oksijeni la mwisho wa kuvuta pumzi. PiCCO inawakilisha pato la moyo la mawimbi ya index ya mapigo.
Katika baadhi ya nchi, matumizi ya mapafu ya wafadhili yaliyodhibitiwa (DCD) yameongezeka hadi 30-40% kwa wagonjwa walio na kifo cha moyo, na viwango sawa vya kukataliwa kwa viungo vya papo hapo, CLAD, na kuishi vimefikiwa. Kijadi, viungo kutoka kwa wafadhili walioambukizwa na virusi vinapaswa kuepukwa kwa kupandikizwa kwa wapokeaji ambao hawajaambukizwa; Hata hivyo, katika miaka ya hivi majuzi, dawa za kuzuia virusi ambazo hutenda moja kwa moja dhidi ya virusi vya hepatitis C (HCV) zimewezesha mapafu ya wafadhili yaliyo na HCV kupandikizwa kwa usalama hadi kwa wapokeaji wasio na HCV. Vile vile, mapafu ya wafadhili ya virusi vya ukimwi (VVU) yanaweza kupandikizwa kwenye wapokeaji walio na VVU, na mapafu ya wafadhili chanya ya hepatitis B (HBV) yanaweza kupandikizwa kwa wapokeaji ambao wamechanjwa dhidi ya HBV na wale ambao wana kinga. Kumekuwa na ripoti za upandikizaji wa mapafu kutoka kwa wafadhili walioambukizwa au wa awali wa SARS-CoV-2. Tunahitaji ushahidi zaidi ili kubaini usalama wa kuambukiza mapafu wafadhili na virusi vya kuambukiza kwa ajili ya upandikizaji.
Kwa sababu ya ugumu wa kupata viungo vingi, ni changamoto kutathmini ubora wa mapafu ya wafadhili. Kutumia mfumo wa upenyezaji wa mapafu kwa kutathminiwa huruhusu tathmini ya kina zaidi ya utendaji kazi wa mapafu ya wafadhili na uwezekano wa kuirekebisha kabla ya matumizi (Mchoro 2). Kwa kuwa mapafu ya wafadhili huathirika sana na kuumia, mfumo wa upenyezaji wa mapafu ya ndani hutoa jukwaa la usimamizi wa matibabu mahususi ya kibaolojia ili kurekebisha pafu la wafadhili lililoharibika (Mchoro 2). Majaribio mawili ya nasibu yameonyesha kuwa upenyezaji wa joto la kawaida la mwili kwenye mapafu ya wafadhili ambayo yanakidhi vigezo vya kawaida ni salama na kwamba timu ya kupandikiza inaweza kuongeza muda wa kuhifadhi kwa njia hii. Kuhifadhi mapafu ya wafadhili kwenye hypothermia ya juu (6 hadi 10 ° C) badala ya 0 hadi 4 ° C kwenye barafu imeripotiwa kuboresha afya ya mitochondrial, kupunguza uharibifu, na kuboresha utendaji wa mapafu. Kwa upandikizaji wa siku wa kuchagua nusu, uhifadhi wa muda mrefu wa usiku umeripotiwa kufikia matokeo mazuri baada ya upandikizaji. Jaribio kubwa lisilo la chini la usalama linalolinganisha uhifadhi katika 10°C na uhifadhi wa kawaida wa cryopreservation kwa sasa linaendelea (nambari ya usajili NCT05898776 katika ClinicalTrials.gov). Watu wanazidi kuhimiza urejeshaji wa viungo kwa wakati unaofaa kupitia vituo vya utunzaji wa wafadhili wa viungo vingi na kuboresha utendaji wa viungo kupitia vituo vya kurekebisha viungo, ili viungo vya ubora zaidi vinaweza kutumika kwa upandikizaji. Athari za mabadiliko haya katika mfumo ikolojia wa kupandikiza bado zinatathminiwa.
Ili kuhifadhi viungo vya DCD vinavyoweza kudhibitiwa, upenyezaji wa ndani wa joto la kawaida la mwili katika situ kupitia upitishaji oksijeni wa utando wa nje (ECMO) unaweza kutumika kutathmini utendakazi wa viungo vya tumbo na kusaidia upataji na uhifadhi wa moja kwa moja wa viungo vya kifua, pamoja na mapafu. Uzoefu na upandikizaji wa mapafu baada ya uingizaji wa ndani wa joto la kawaida la mwili katika kifua na tumbo ni mdogo na matokeo yanachanganywa. Kuna wasiwasi kwamba utaratibu huu unaweza kusababisha uharibifu kwa wafadhili waliokufa na kukiuka kanuni za maadili za msingi za uvunaji wa viungo; Kwa hiyo, perfusion ya ndani kwa joto la kawaida la mwili bado hairuhusiwi katika nchi nyingi.

Saratani
Matukio ya saratani kwa idadi ya watu baada ya kupandikizwa kwa mapafu ni ya juu kuliko idadi ya watu kwa ujumla, na ubashiri huwa duni, unaosababisha 17% ya vifo. Saratani ya mapafu na ugonjwa wa lymphoproliferative baada ya kupandikiza (PTLD) ndio sababu za kawaida za vifo vinavyohusiana na saratani. Ukandamizaji wa kinga ya muda mrefu, athari za uvutaji sigara hapo awali, au hatari ya ugonjwa wa msingi wa mapafu yote husababisha hatari ya kupata saratani ya mapafu kwenye pafu la mpokeaji mmoja wa mapafu, lakini katika hali nadra, saratani ya mapafu inayopitishwa na wafadhili inaweza pia kutokea katika mapafu yaliyopandikizwa. Saratani ya ngozi isiyo ya melanoma ndiyo saratani ya kawaida kati ya wapokeaji wa upandikizaji, kwa hivyo ufuatiliaji wa mara kwa mara wa saratani ya ngozi ni muhimu. B-seli PTLD inayosababishwa na virusi vya Epstein-Barr ni sababu muhimu ya ugonjwa na kifo. Ingawa PTLD inaweza kutatua kwa ukandamizaji mdogo wa kinga, tiba inayolengwa na seli B na rituximab, tibakemikali ya kimfumo, au zote mbili kwa kawaida huhitajika.
Uhai na matokeo ya muda mrefu
Kuishi baada ya upandikizaji wa mapafu bado ni mdogo ikilinganishwa na upandikizaji wa viungo vingine, na wastani wa miaka 6.7, na maendeleo kidogo yamefanywa kwa matokeo ya muda mrefu ya mgonjwa zaidi ya miongo mitatu. Hata hivyo, wagonjwa wengi walipata maboresho makubwa katika ubora wa maisha, hali ya kimwili, na matokeo mengine yaliyoripotiwa na mgonjwa; Ili kufanya tathmini ya kina zaidi ya athari za matibabu ya upandikizaji wa mapafu, ni muhimu kuzingatia zaidi matokeo yaliyoripotiwa na wagonjwa hawa. Hitaji muhimu la kimatibabu ambalo halijatimizwa ni kushughulikia kifo cha mpokeaji kutokana na matatizo mabaya ya kucheleweshwa kwa upandikizaji au ukandamizaji wa muda mrefu wa kinga. Kwa wapokeaji wa upandikizaji wa mapafu, utunzaji wa muda mrefu unapaswa kutolewa, ambao unahitaji kazi ya pamoja ili kulinda afya ya jumla ya mpokeaji kwa kufuatilia na kudumisha utendaji wa kupandikiza kwa upande mmoja, kupunguza athari mbaya za kukandamiza kinga na kusaidia afya ya kimwili na ya akili ya mpokeaji kwa upande mwingine (Mchoro 1).
Mwelekeo wa baadaye
Kupandikiza mapafu ni matibabu ambayo yamekuja kwa muda mrefu kwa muda mfupi, lakini bado haijafikia uwezo wake kamili. Uhaba wa mapafu ya wafadhili yanayofaa bado ni changamoto kubwa, na mbinu mpya za kutathmini na kutunza wafadhili, kutibu na kukarabati mapafu ya wafadhili, na kuboresha uhifadhi wa wafadhili bado zinaandaliwa. Ni muhimu kuboresha sera za ugawaji wa viungo kwa kuboresha ulinganifu kati ya wafadhili na wapokeaji ili kuongeza manufaa halisi. Kuna nia inayoongezeka ya kutambua kukataliwa au kuambukizwa kupitia uchunguzi wa molekuli, hasa kwa DNA isiyolipishwa inayotokana na wafadhili, au katika kusaidia kupunguza ukandamizaji wa kinga mwilini; Hata hivyo, manufaa ya uchunguzi huu kama kiambatanisho cha mbinu za sasa za ufuatiliaji wa kliniki bado yataamuliwa.
Uga wa upandikizaji wa mapafu umeendelezwa kupitia uundaji wa vyama vya ushirika (kwa mfano, nambari ya usajili ya ClinicalTrials.gov NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org) njia ya kufanya kazi pamoja, itasaidia katika kuzuia na kutibu matatizo ya msingi ya pandikizi, utabiri wa CLAD, utambuzi wa mapema na hatua za ndani (endotyping) zimekuwa zikifanywa katika utafiti. kutofanya kazi vizuri, kukataliwa kwa kingamwili, mifumo ya ALAD na CLAD. Kupunguza madhara na kupunguza hatari ya ALAD na CLAD kupitia tiba ya kibinafsi ya kukandamiza kinga, pamoja na kufafanua matokeo yanayomlenga mgonjwa na kuyajumuisha katika hatua za matokeo, itakuwa muhimu katika kuboresha mafanikio ya muda mrefu ya upandikizaji wa mapafu.